DAGEV  Deutsche Arbeitsgemeinschaft der Equitable Life Versicherungsnehmer

DAGEV e.V.

An den Vorstand

Markus J. Weyer

Schubertstr. 19

D-40699 Erkrath

AUFNAHMEANTRAG

Ich beantrage hiermit die Aufnahme in die Deutsche Arbeitsgemeinschaft der Equitable Life Versicherungsnehmer (DAGEV) als ordentliches Mitglied.

1. Persönliche Angaben (Zutreffendes bitte ankreuzen, unzutreffendes bitte streichen)

Anrede:

Herr □

Frau□

Prof. □

Dr. □

Sonstige Titel:

 

Name:

 

 

Vorname:

 

Weitere Vornamen:

 

 

Straße:

 

Hausnummer:

 

PLZ:

 

Ort:

 

Geburtstag:

 

Beruf:

 

 

Telefon:

 

 

Fax:

 

 

E-Mail:

 

 

 

 

2. Freiwillige Angaben (Zutreffendes bitte ankreuzen, unzutreffendes bitte streichen)

Ich bin Equitable Life Versicherungsnehmer:

Ja □

Nein □

Ich lege meine Vertragsunterlagen bei:

Ja □

Nein □

Ich habe dem GAR Kompromiss zugestimmt:

Ja □

Nein □

 

 

 

Ich war Equitable Life Versicherungsnehmer:

Ja □

Nein □

Ich habe dem GAR Kompromiss zugestimmt:

Ja □

Nein □

Ich lege meine Vertragsunterlagen bei:

Ja □

Nein □

Jahr des Austritts:

 

 

2. Freiwillige Angaben (Zutreffendes bitte ankreuzen, unzutreffendes bitte streichen)

Art der gehaltenen Police(n):

 

Anzahl

Abschlussjahr

Sofort beginnende Rentenversicherung

□

 

 

 

Aufgeschobene Rentenversicherung

□

 

 

 

Überschussbeteiligte Flexible Investment- Rentenversicherung mit laufenden Beiträgen

□

 

 

 

Überschussbeteiligte Flexible Investment- Rentenversicherung mit variablen Beiträgen

□

 

 

 

Überschussbeteiligte Flexible Investment Lebensversicherung

□

 

 

 

Flexible Rentenversicherung

□

 

 

 

Flexible Rentenversicherung mit Berufsunfähigkeits-Zusatzversicherung

□

 

 

 

Flexible Kapital-Lebensversicherung

□

 

 

 

Flexible Kapital-Lebensversicherung mit Berufsunfähigkeits-Zusatzversicherung

□

 

 

 

Risiko-Lebensversicherung

□

 

 

 

Risiko-Lebensversicherung mit Berufsunfähigkeits-Zusatzversicherung

□

 

 

 

Fonds Investment Rentenversicherung mit laufenden Beiträgen

□

 

 

 

Investment Sparplan

□

 

 

 

Berufsunfähigkeits-Zusatzversicherung

□

 

 

 

Sonstige:

 

□

 

 

 

 

Ich bin rechtsschutzversichert

Ja □

Nein □

Ich war im Zeitpunkt des Vertragsschlusses rechtsschutzversichert

Ja □

Nein □

Versicherer:

 

Versicherungsnummer:

 

 

 

 

3. Verbindliche Erklärungen (Zutreffendes bitte ankreuzen, unzutreffendes bitte streichen)

Der Jahresbeitrag beträgt 20,-- €. Die einmalige Aufnahmegebühr beträgt 5,-- €. Der Jahresbeitrag ist bei Antragstellung und jeweils zum 1. September des laufenden Geschäftsjahres fällig. Die Aufnahmegebühr ist fällig bei Antragstellung.

Mir ist bekannt, daß meine Mitgliedschaft erst im Zeitpunkt des Eingangs dieser Summe entsteht.

Ich werde den für meinen Beitritt fälligen Betrag von 25,-- € (einmalige Aufnahmegebühr & Jahresbeitrag für das laufende Geschäftsjahr) auf das untenstehende Konto überweisen.

Ja □

Nein □, ich erteile Lastschrifter-mächtigung

Lastschriftermächtigung

 

 

Hiermit erteile ich der DAGEV e.V. widerrufliche Einzugsermächtigung für den Einzug meiner Jahresbeiträge und der Aufnahmegebühr zum jeweiligen Fälligkeitstermin.

Ja □

Nein □

 

Ort, Datum

 

Unterschrift

 

 

 

 

Name der Bank:

 

Kontonummer:

 

 

BLZ:

 

Ich versichere, weder direkt noch indirekt entgeltlich Versicherungen zu vermitteln. Mir ist bekannt, daß ich verpflichtet bin dem Vorstand die Aufnahme einer solchen entgeltlichen Vermittlungstätigkeit unverzüglich schriftlich anzuzeigen.

Ich habe die Satzung des Vereins zur Kenntnis genommen und möchte Mitglied werden.

Ort, Datum:

 

 

 

 

 

Unterschrift: